Zahnersatz, Argumentationshilfe gesucht Kostenübernahme durch die Krankenkasse? Die Ausnahmeindikationen.

Der Zahnersatz auf Implantaten wird über die neue Festzuschuss-Regelung bezuschusst. Aber auch Implantate selbst werden in wenigen Ausnahmefällen auf Antrag erstattet, bei den sogenannten Ausnahmeindikationen:

Vorabkommentar von implantate.com. Diese Texte wurden für Sachkundige verfasst und bieten dem Laien zum Teil unverständliche Information! Eine weitergehende Interpretation sollte nur mit Hilfe von Sachkundigen erfolgen!

Leistungen der Krankenversicherung
§ 28 (Abs. 1 u. 2 hier wiedergegeben)
Ärztliche und zahnärztliche Behandlung

1. Die ärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist.

2. Die zahnärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist.
Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden.
Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben. Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden. Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach §92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.
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Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung

Beschluss des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen am 24. Juli 1998 (in Kraft getreten am 22. September 1998)

VII. Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen

28. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen legt in Richtlinien gem. § 92 Abs. 1 SGB V die seltenen Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle fest, in denen der Anspruch auf implantologische Leistungen einschließlich der Epithesen und/oder der Suprakonstruktionen (implantatgetragener Zahnersatz) im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung gemäß §28 Abs. 2 Satz 9 SGB V als Sachleistung besteht. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen folgt dabei den Intentionen des Gesetzgebers, dass Versicherte nur in zwingend notwendigen Ausnahmefällen diese Leistungen erhalten.

29. Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen im Sinne von §28 Abs. 2 Satz 9 SGB V liegen in den in Satz 4 aufgeführten besonders schweren Fällen vor. Bei Vorliegen dieser Ausnahmeindikationen besteht Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. In den Fällen von Satz 4 Buchstaben a) bis c) gilt dies nur dann, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht belastbar ist.

Besonders schwere Fälle liegen vor
a. bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache

in Tumoroperationen,
in Entzündungen des Kiefers,
in Operationen infolge von großen Zysten (z.B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten),
in Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt,
in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten) oder
in Unfällen
haben,


b. bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,
c. bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen,
d. bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z.B. Spastiken).

30. Bei extraoralen Defekten im Gesichtsbereich nach Tumoroperationen oder Unfällen oder infolge genetisch bedingter Nichtanlagen ist die operative Deckung der Defekte das primäre Ziel. Ist eine rein operative Rehabilitation nicht möglich und scheidet die Fixierung von Epithesen zum Defektverschluss durch andere Fixierungsmöglichkeiten aus, so ist eine Verankerung von Epithesen durch Implantate angezeigt.

31. Die Krankenkasse muss die in diesen Richtlinien genannten Behandlungsfälle mit dem Ziel begutachten lassen, ob die Ausnahmeindikationen vorliegen. Zahnarzt und Krankenkasse können eine Überprüfung des Gutachtens durch einen Obergutachter bei der KZBV beantragen.

Gutachter und Obergutachter müssen implantologisch erfahrene Zahnärzte sein, die von der KZBV im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen benannt werden. Das Vorschlagsrecht für entsprechende Gutachter und Obergutachter liegt sowohl bei der KZBV als auch bei den Spitzenverbänden der Krankenkassen.


Rundschreiben der KZBV zur Verabschiedung eines Ausnahmekataloges für implantologische Leistungen in Auszügen (Stand: April 2001)

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2. Beschreibung der Ausnahmeindikationen
Der Bundesausschuss hat nach Hinzuziehung von Sachverständigen folgende Ausnahmeindikationen festgelegt:


"Besonders schwere Fälle liegen vor

a. bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache

in Tumoroperationen,
in Entzündungen des Kiefers,
in Operationen infolge von großen Zysten (z.B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten),
in Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt,
in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten) oder
in Unfällen
haben,
b. bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung
c. bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen,
d. bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z.B. Spastiken)."



Zu a) Größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte
Voraussetzung für die Einstufung als besonders schwerer Fall sind größere Kiefer- und Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in operativen Eingriffen, Entzündungen, angeborenen Fehlbildungen oder Unfällen haben können. Insofern kann von implantologischen Leistungen gesprochen werden, die im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbracht werden. Um klarzustellen, dass ein Leistungsanspruch nur bei größeren Defekten besteht, wurde bei der Operation von Zysten besonders darauf hingewiesen, dass dies nur bei großen Zysten wie z.B. Keratozysten oder großen follikulären Zysten der Fall sein kann.
Haben Defekte ihre Ursache in Operationen infolge von Osteopathien, so sind häufig Implantatversorgungen nicht indiziert. Hierauf wird unter a) noch einmal ausdrücklich hingewiesen.
Liegt ein größerer Kiefer- oder Gesichtsdefekt vor, so kommt eine Implantatversorgung nur dann in Betracht, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung nicht möglich ist. Das ist nur dann der Fall, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgetragenen Zahnersatz nicht belastbar ist.

Zu b) Dauerhaft bestehende extreme Xerostomie
Als besonders schweren Fall bezeichnen die Richtlinien auch eine Befundsituation, bei der eine extreme Xerostomie (Mundtrockenheit) besteht, die nicht durch eine vorübergehende Medikamenteneinnahme ausgelöst, sondern dauerhaft vorhanden und durch therapeutische Maßnahmen nicht behebbar ist.
Implantologische Leistungen unterliegen unter diesen Voraussetzungen nur der Leistungspflicht der Krankenkassen, wenn sie im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung anfallen. Das ist z.B. der Fall, wenn die Xerostomie durch eine Tumorbehandlung verursacht wurde. Daher weist Buchstabe b) beispielhaft auf die Tumorbehandlung hin.
Wie bei den Ausnahmeindikationen unter Buchstabe a) gilt auch hier, dass eine Implantatversorgung zu Lasten der Krankenkassen nur in Betracht kommt, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung nicht möglich ist, weil das Prothesenlager durch einen schleimhautgetragenen Zahnersatz nicht belastbar ist.


Zu c) Nichtanlage von Zähnen
Ein besonders schwerer Fall kann auch vorliegen, wenn eine genetisch bedingte Nichtanlage von Zähnen gegeben ist. Dabei ist mit der Formulierung nicht nur die totale Zahnlosigkeit gemeint, sondern das genetisch bedingte Fehlen der Mehrzahl der Zähne. Auch hier kann von Leistungen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung gesprochen werden. Die Nichtanlage einzelner Zähne stellt dagegen keinen "schweren" Fall im Sinne der Richtlinien dar.
Wie bei den Ausnahmeindikationen unter Buchstabe a) und b) unterliegen Implantate, die im Zusammenhang mit der genetisch bedingten Nichtanlage von Zähnen erforderlich sind, nur dann der Leistungspflicht der Krankenkassen, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist, weil das rekonstruierte Prothesenlager nicht belastbar ist.

Zu d) Muskuläre Fehlfunktionen
Als besonders schwer wird ein Fall auch dann eingestuft, wenn muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich, die nicht willentlich beeinflussbar sind (z.B. Spastiken) dazu führen, dass schleimhautgetragene Totalprothesen im Munde des Patienten keinen Halt finden. Implantatversorgungen, die aus diesen Gründen erforderlich sind, werden dann im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbracht.
Patienten können in solchen Fällen zu Lasten der Krankenkasse versorgt werden, da eine konventionelle prothetische Versorgung unabhängig von der Belastbarkeit des Prothesenlagers nicht möglich ist.


3.Verankerung von Epithesen
Bei einigen der aufgeführten besonders schweren Fälle liegen extraorale Defekte vor. Dies kann bei Tumoroperationen, Unfällen oder genetisch bedingten Nichtanlagen der Fall sein. Primäres Ziel ist es hierbei, die Defekte operativ zu decken. Eine rein operative Rehabilitation mittels plastischer Chirurgie ist nicht immer möglich. Insoweit muss mittels alloplastischer Materialien eine Wiederherstellung der Gesichtskontinuität erfolgen. Sofern die Fixierung von Epithesen zum Defektverschluss ohne Implantate möglich ist, sind diese Fixierungsarten zu wählen (Befestigung ohne Hilfsmittel unter Ausnutzung günstiger anatomischer Verhältnisse, Halt durch chirurgisch geschaffene Retentionen, Befestigung durch mechanische Verankerungsmittel, Befestigung durch Verwendung von Klebstoffen). Nur soweit eine Verankerung mit diesen Fixierungsmethoden nicht möglich ist, ist eine Verankerung durch Implantate angezeigt.
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Letzte Aktualisierung ( Montag, 21. März 2011 )

http://www.implantate.com/gibt-es-zuschuesse-fuer-kassenpatienten-die-ausnahmeindikationen.html

LSG Baden-Württemberg: Anspruch auf Zahnimplantat nach Tumorbehandlung


Nach einem Urteil des Landessozialgerichtes Baden-Württemberg (LSG) vom 15.12.2009 (L 11 KR 4668/09) hat ein gesetzlich Krankenversicherter Anspruch auf implantologische Leistungen bei einer dauerhaft bestehenden Mundtrockenheit nach einer Tumorbehandlung.

Im konkreten Fall wurde ein Versicherter im Jahr 2004 an einem Tonsillenkarzinom operiert. In der Folgezeit wurde er bestrahlt, wobei sich im Jahr 2007 ein odontogener Abszess bildete, woraufhin die Zähne 35 und 36 entfernt werden mussten. Am Unterkieferknochen wurde eine Osteoradionekrose festgestellt, die dazu führte, dass beide Zähne abgestorben waren. Im Rahmen eines Heil- und Kostenplanes beantragte der behandelnde Zahnarzt daraufhin zwei Implantate, da eine Ausnahmeindikation nach § 28 SGB V vorläge (der Versicherte leide an einer starken Mundtrockenheit nach einem Mundhöhlentumor). Die zuständige Krankenkasse verneinte einen Anspruch des Versicherten nach einer Begutachtung nach Aktenlage. Der begutachtende Zahnarzt vertrat die Auffassung, dass eine Ausnahmeindikation für eine Implantatbehandlung bei besonders schweren Fällen nicht vorläge. Im Ergebnis verneinte die betreffende Krankenkasse einen Anspruch des Versicherten auf eine Implantatbehandlung und bejahte nur einen Anspruch auf die bereits genehmigten befundbezogenen Festzuschüsse.

In der Folgezeit erhob der Versicherte beim SG Karlsruhe Klage und obsiegte gegen die Krankenkasse. Das SG Karlsruhe kam unter Hinweis auf ein bei einem MKG-Professor eingeholtes Gutachten zu dem Ergebnis, dass die Ausnahmeindikation für besonders schwere Fälle gemäß der Behandlungsrichtlinie vorläge. Beim Krankheitsbild des Versicherten handele es sich um einen besonders schweren Fall, da er weiterhin an starker Trockenheit im gesamten Mundraum leide. Eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate sei nicht möglich. Die Versorgung mit einer festsitzenden Brücke erscheine zweifelhaft, da die Zähne generell erheblich vorgeschädigt seien. Eine festsitzende Prothese setze das Beschleifen der Pfeilerzähne voraus, was mit dem Verlust des stabilisierenden Zahnschmelzes einherginge. Eine konventionelle prothetische Versorgung habe daher keine Aussicht auf einen dauerhaften Behandlungserfolg, wobei dem Versicherten nicht zumutbar sei, Zähne für eine festsitzende Brücke beschleifen zu lassen, die dann ohnehin später durch Implantate ersetzt werden müssten.
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Gegen die Entscheidung des SG Karlsruhe legte die Krankenkasse beim LSG Baden-Württemberg Berufung ein. Bei dem Versicherten liege zwar eine Ausnahmeindikation dahingehend vor, dass aufgrund der Tumorbehandlung ein extrem verminderter Speichelfluss vorherrsche. Allerdings sei anhand der vorliegenden Befundsituation eine konventionelle prothetische Versorgung in Form einer Brücke möglich. Hierbei handele es sich nicht um einen schleimhautgetragenen Zahnersatz, der einen ausreichenden Speichelfluss zur Haftbarkeit erfordere. Die Mundtrockenheit schließe daher eine konventionelle prothetische Versorgung nicht aus.

In seiner Entscheidung bestätigte das LSG Baden-Württemberg des SG Karlsruhe. Der Versicherte habe Anspruch auf die begehrten implantologischen Leistungen. Vorliegend sei ein schwerer Fall im Sinne der vom gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen Richtlinie und damit eine Ausnahmeindikation für Implantate gegeben. Der Versicherte leide an einer dauerhaft bestehenden Xerostomie nach einer Tumorbehandlung. Dies sei unstreitig. Allein das Vorliegen einer Ausnahmeindikation genüge jedoch für einen Anspruch für die Versorgung mit Implantaten nicht, weshalb weitere Voraussetzung sei, dass eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. Entgegen der Ansicht der Krankenkasse sei bei dem Versicherten eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich gewesen. Mit dem SG Karlsruhe sei man der Auffassung, dass eine konventionelle prothetische Versorgung (Brückenversorgung) vorliegend keinen dauerhaften Behandlungserfolg sichere. Vorliegend sei die Besonderheit zu beachten, dass die im Anschluss an die Operation im Jahr 2004 erfolgte Bestrahlung zu einer Strahlenkaries geführt habe. Daraus folge, dass die noch vorhandenen Zähne des Versicherten aufgrund der bereits jetzt schon bestehenden schlechten Remineralisierung vorgeschädigt seien und deshalb (konkrete) Gefahr bestünde, dass bei einem Beschleifen die Lebensdauer der präparierten Pfeilerzähne - insbesondere auch in Folge der Xerostomie - verkürzt wären.

Die Revision wurde in dem Fall nicht zugelassen.

RA Michael Lennartz

http://www.medi-ip.de/lsg-baden-wuerttemberg-anspruch-auf-zahnimplantat-nach-tumorbehandlung/id_1266084429